La CPAM de Haute-Loire a détecté 1,059 million d’euros de fraude en 2025, soit environ 40 000 euros de plus qu’en 2024. Dans le même temps, les équipes ont distingué 719 629 euros de préjudices subis et 339 296 euros de préjudices évités, avec plus de 800 signalements passés au crible dans le département.
Derrière ces chiffres, la caisse dit mobiliser trois investigatrices épaulées par deux agents agréés et assermentés. Leur travail vise à repérer des arrêts de travail utilisés pour des activités non autorisées, des avis d’arrêt falsifiés, des conditions de prise en charge non respectées ou encore des actes fictifs facturés. Parmi les cas cités figurent une aide-soignante qui a travaillé pendant un arrêt maladie et un arbitre rémunéré alors qu’il était lui-même en arrêt maladie.
Le détail des fraudes montre aussi que le phénomène ne touche pas un seul public. Près de 60 % des préjudices subis en 2025 sont le fait d’assurés, tandis que 58 % des préjudices évités l’ont été par des professionnels de santé. La CPAM de Haute-Loire rappelle ainsi qu’elle n’échappe pas à la fraude à l’Assurance maladie, même si les montants restent inférieurs à ceux observés dans certaines grandes villes.
Le cas le plus lourd cité concerne un transporteur sanitaire, visé dans un dossier mixte fraude-faute présenté par la caisse comme chargé d’« énormément d’anomalies ». L’irrégularité totale dépasse 107 000 euros et s’ajoutent 27 500 euros de pénalités. Les manquements reprochés incluent une surcharge de description, des remboursements indus fondés sur des déclarations erronées et un transport assuré par un chauffeur non diplômé pour l’exercice.
Dans ce dossier, la distinction entre préjudices subis et préjudices évités est essentielle. Les premiers correspondent à des sommes déjà versées avant la détection; les seconds à des paiements bloqués à temps. C’est aussi ce qui explique la tonalité du bilan présenté par la caisse, entre fraude déjà consommée et fraude stoppée avant de sortir des comptes.
Anne Brunelle a rappelé que « les activités autorisées doivent être mentionnées sur l'arrêt de travail, le médecin a une case à cocher avec activités autorisées et il faut qu'il les énumère. » Delphine Lepinay a, de son côté, résumé la règle de base d’un arrêt maladie en disant: « La première définition de l'arrêt de travail, c'est tenir le lit. » La CPAM insiste ainsi sur un point simple: l’arrêt de travail n’interdit pas tout dans tous les cas, mais ce qui est autorisé doit être écrit noir sur blanc.
Le bilan 2025 confirme aussi une progression modérée par rapport à 2024, où la CPAM de Haute-Loire avait déjà détecté environ 1,018 million d’euros de fraude. Cette hausse d’une quarantaine de milliers d’euros montre moins une explosion qu’une intensification de la détection, avec des contrôles qui s’appuient sur les signalements, les vérifications de dossiers et les recoupements menés par l’équipe dédiée. Dans un département plus modeste que les grands centres urbains, la fraude reste donc bien présente, et la caisse dit avoir les moyens de la traquer jusqu’au dernier dossier.
